湖南省人力资源和社会保障厅

湖南省财政厅湖南省扶贫开发办公室

湘人社发〔2017〕51号

湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅湖南省扶贫开发办公室 关于做好贫困人口

医疗保险工作的通知

各市州、县市区人力资源和社会保障局、财政局、扶贫办，各大病保险承办机构：

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府脱贫攻坚战略部署，深入实施健康扶贫工程，根据湖南省扶贫开发领导小组《关于印发<关于进一步加强行业扶贫工作的意见>的通知》(湘扶发〔2017〕3号)以及湖南省卫生计生委、湖南省民政厅、湖南省财政厅、湖南省人力资源和社会保障厅、湖南保监局、湖南省扶贫开发办公室印发的《湖南省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案》(湘卫财务发〔2017〕2号)等文件精神，现就做好贫困人口(指建档立卡贫困人口和城乡低保对象、特困人员、贫困残疾人，下同)医疗保险工作有关事项通知如下：

一、落实贫困人口参保缴费资助政策，实现应保尽保

各地要按照湖南省民政厅、湖南省财政厅、湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会、中国保险监督管理委员会湖南监管局、湖南省扶贫开发办公室《关于转发民政部等六部门<关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知>的通知》(湘民发〔2017〕18号)要求，积极协调相关部门落实对贫困人口参加城乡居民医保的资助政策：对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助；对社会保障兜底脱贫对象家庭参加城乡居民医保的农村居民个人缴费部分由医疗救助资金解决50%，不足部分由财政给予补贴；对城乡低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予定额资助，定额资助标准由当地人民政府民政部门确定；对建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，由各县市区根据脱贫攻坚规划统筹给予50%以上的资助。要确保将贫困人口全部纳入城乡居民基本医保和大病保险制度覆盖范围。

各级人力资源和社会保障局、城乡居民医保经办机构要与相关部门做好衔接，确保相关部门资助贫困人口参保缴费资金及时足额划拨至城乡居民医保基金专户，以减轻贫困人口全额缴纳个人参保费用的负担，实现贫困人口应保尽保。

各级城乡居民医保经办机构要积极与相关部门做好数据信息对接、共享，确保贫困人口名单信息准确率100%，并在医保信息系统中对贫困人口身份做好精准标识，确保贫困人口及时享受相应的医保待遇。

贫困人口应当按照当地城乡居民医保政策规定，积极主动办理参保登记缴费手续。对无故不参保缴费的，原则上不得享受相应的医保待遇。

二、大力推进健康扶贫，实施精准支付

各地要认真落实《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)和《湖南省城乡居民大病保险实施方案》(湘政办发〔2015〕92号)，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学测算，稳步提高城乡居民医保待遇水平。2017年度全省城乡居民医保住院累计最高支付限额统一为15万元。要适当提高城乡居民大病保险筹资标准，增强大病保险保障能力，2017年度城乡居民大病保险筹资标准控制在30元/人左右，城乡居民大病保险年度累计补偿金额达到20万元。

城乡居民基本医保和大病保险制度对经相关部门核准认定的贫困人口实行适当政策倾斜。在城乡居民基本医保方面，将参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口、特困人员在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内费用(指按项目付费)报销比例提高10%；在城乡居民大病保险方面，将建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%，切实提高贫困人口受益水平。

三、积极开展大病救治，实现精准到病

各级城乡居民医保经办机构要按照湖南省卫生和计划生育委员会、湖南省民政厅、湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省扶贫开发办公室等4部门印发的《湖南省农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》(湘卫医〔2017〕15号)要求，积极配合卫生计生等相关部门做好农村贫困人口大病专项救治工作。对经相关部门核实核准、符合救治条件、纳入专项救治范围的贫困人口，罹患消化道肿瘤(限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌)、终末期肾病、儿童白血病(限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病，下同)和儿童先天性心脏病(限房间隔缺损、室间隔缺损，下同)等4类9种疾病，在湖南省农村贫困人口大病专项救治定点救治医院与定点指导医院住院治疗的，城乡居民医保实行按单病种定额包干结算(不设住院起付线)。在限额标准以内，按照湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅、湖南省民政厅、湖南省卫生和计划生育委员会《关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》(湘人社发〔2016〕88号)和湖南省卫生和计划生育委员会、湖南省民政厅、湖南省财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见(试行)》(湘卫合管发〔2015〕2号)的规定实行按病种付费。城乡居民基本医保报销后符合大病保险条件的进入大病保险支付。

各市州、县市区要根据城乡居民医保基金收支情况，参照省级定点医疗机构9个病种定额与结算标准，与市、县级定点医疗机构谈判协商确定病种费用定额与结算标准。

四、强化医疗服务监管，严格落实到位

各地要采取多种形式加强城乡居民基本医保、大病保险政策宣传。各级城乡居民医保经办机构要做好贫困人口医疗费用支出测算，做好医保基金预决算管理，做好有关数据统计、分析，加强参保人员医疗服务监管。各级定点医疗机构要严格控制医疗保险“三个目录”外费用占比，缩小按政策报销比和实际报销比之间的差距。要严格执行国家诊疗技术规范，确保医疗安全和服务质量，不得推诿重病患者，不得无故简化诊疗过程或分解住院次数。要严格控制各病种临床路径退出率，有效控制医疗费用，切实缓解贫困人口看病贵问题。大病保险承办机构应积极主动为贫困人口做好大病保险补偿服务工作，对住院合规医疗费用单次或累计已经达到大病保险起付线标准的，应及时按政策标准给予补偿。

此通知自2017年8月1日起执行。各地在推进贫困人口医疗保险工作中遇到的新情况，应及时向省人力资源和社会保障厅报告。

湖南省人力资源和社会保障厅 湖 南 省 财 政 厅

湖南省扶贫开发办公室

2017年7月28日

(此件主动公开)

(联系单位：城乡居民医保处)

湖南省人力资源和社会保障厅办公室 2017年7月28日印发